[59]1985年9月26日，在同中央政法委、国家安全部、公安部几位负责人谈话时，彭真说：不是说每一件琐碎事都要请示报告，而是说重大、复杂的问题，一定要事前请示报告。

[53] 另外，在刑事法的世界里，刑罚因由法院科处，其自身被设想为具有制裁破坏法律秩序者的功能。不过，曾和教授也指出，能够在以前的行政强制论框架中讨论的制度多数也能理解为实现行政目的的手段，法的执行体系的理解方法若作最广义理解的话，就变成了法律目的的实现体系，包括规制手段、助成手段、经济性手段等各种手段。

宝塚市的条例在2003年全面修改，对于违反命令的行为，除了刑罚之外，还设置了公告的规定，作为其确保实效性的手段。[25] 尤其是从广义上来把握行政制裁，他将撤销许可认可等也包括在内。因而，为了确保履行义务而设计公告制度，要有法律的根据，应当完善直接利害关系人在公告前提出意见的事前程序。因而，其结论是在不发生重大的人权侵害时，即使是条例，也能规定直接强制和简易代执行，他试图与以条例规定即时强制的结论相权衡。本文以作者在科学研究费补助金、学术创新研究费邮政构造改革中市场与社会的新秩序形成——自由与协同性的法律体系（研究代表：京都大学川滨升教授）主持的第三回学术创新席明纳上所作的报告《强制?制裁?赏罚——以行政法学为视角》（2007年11月2日）的基础上，根据之后的状况修改而成。

[38] 联邦的行政强制的一般法规定是这样的，《联邦行政执行法》第6条第1款规定：命令让渡物品、作为、容忍或者不作为的行政行为，在其变得不可争讼、命令立即执行、或者法律争讼手段没有停止的效果时，可以第9条规定的强制手段予以实现。[43] 从这一点来看，民事执行领域应用间接强制的动向可以成为参考。基金会与联合会签订公法合同，约定医疗服务和必要的医疗给付费用，据此向后者支付年度总报酬，然后由联合会再分配给医生，(35)其中总报酬数额由合同医生提供的给付总量决定。

另外，根据该法第72条，统筹地区设立社保经办机构，经批准可以在该地区设立分支机构和服务网点。(22)Hauser, Alternative Versicherungssysteme im Gesundheitswesen-ein Versuch lohnt sich, in: ders(Hrsg.)Mehr Wettbewerb in der Krankenversicherung, 1984, S.7. (23)Krauskopf-Baier, SGB V-Kommentar, § 266, Rn. 4. (24)BVerfGE 113,167, 199ff. (25)Alain C. Enthoven, "The History and Principles of Managed Competition," Health Affairs, supplement, 1993, pp. 25-47. (26)顾昕：走向有管理的竞争：医保经办服务全球性改革对中国的启示，载《学习与探索》2010年第1期，第164页。至此，德国法定医疗保险改革法案为经办机构控制给付机构，并促成经办机构之间开展有序竞争提供了制度上的保障。这意味着，差不多每两个月就要进行一次修改。

而要实现竞争的有序化，避免经办机构的竞争为参保人带来的不利后果，那么就必须实现社保经办机构向独立的公共服务机构的转型，并建立起全国性的健康基金和管理人分配基金的制度以及与之相对应的集体谈判机制。第二，医疗保险的平均管理成本自1996年以来保持不变。

(31)Colleen M. Flood, International Health Care Reform: A Legal, Economic and Political Analysis, London: Routledge, 2000, p. 120. (32)Bank, Zum Stand der Entwicklung des Krankenversicherungsrecht in der V. R. China im Vergleich zu Deutschland, in Arbeits-und Sozialversicherung in China und Deutschland, Beijing, 2003, S.453. (33)数据来源：World Health Report 2002, Geneva, WHO. (34)关于按项目付费的优缺点参见林嘉、张世诚主编：《社会保险立法研究》，中国劳动社会保障出版社2011年版，180页。(23) (2)理论考察 自风险平衡机制和健康基金建立之初，批评声就不绝于耳。(42) 从系统解释的角度分析，我国《社会保险法》已在总则中将国务院社保行政部门作为社会保险的管理部门，即县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作。作为社保莱茵模式代表的德国，其医改方案建立的制度基础与中国的社会保险有着很多的共通之处，德国的经验对我们具有较大的启迪意义。

通过分析可以发现以上二者冲突与张力的制衡点正是有序竞争的目标，德国医保经办机构组织改革呈现的专业化和竞争化趋势实现了法定医保领域的有序竞争。(38)在普通门诊中引入了按人头支付的支付方式。虽然目前德国法定医疗保险法还处在持续的改革之中，已有改革方案的效果还有待检验，但是从近年来欧美工业国家医保改革的趋势来看，尽管路径不同，手段各异，但是都在朝着加强保险经办机构对医疗机构的控制和在经办领域引入竞争两个大方向进行，而社会保险模式代表国家——德国的医改法案无疑应当是我们特别关注的对象。③ 从当时的规定来看，医保基金会按照所属地区和行业接纳参保人，并遵循内部自治管理原则。

在卫生部门规制和管理医疗服务供给者的行为，甚至直接举办医院的制度设计下，这种管理体制日益暴露出角色冲突引发的基金安全问题。给付提供者提供的地区性护理项目的差异和基金会内部财政管理等可以自我克服的风险造成的差异不在考虑之列。

随着近年来各地新农合资金套取丑闻的曝光，对这种管理体制的批评越来越多。第二，引入有效的竞争机制、实现医保经办业务的多元化，为促进经办机构更好地履行法定职能创造有利条件。

这就是医疗机构参与的道德风险行为，又称为供方引导过度消费的行为。二战之后，西方各国开展了大规模的干预私人财产、契约和企业生产经营活动的经济立法活动，以此来修正市场经济产生的社会不期望的结果，实现自由竞争的有序化。据2011年卫生系统一位官员估算认为，挪用或套取新农合基金比率或可达数百个县，将会有数十亿元基金被套用的可能。这是一种在社会保险中引入竞争机制的试验，对提高医保经办效率和服务质量有着重大的意义。笔者认为，管办分离与管理者有序竞争是密不可分的：管办分离为引入竞争机制提供了基础，如果管、办二者混沌不分，那么不存在竞争机制生存的土壤，而有序竞争的开展反过来也促进了管理者对经办者的制约与控制，二者的关系日趋分立，而分立的结果就是医疗服务体系更有效率地运转，参保人的健康权利能够更好地实现。基金会有强制接受义务，不得以健康状况不佳等原因拒绝任何一位参保人。

(45)郑秉文：人社部门管理社会保险的十个理由，载《中国医疗保险》2013年4月24日，第10页。1.竞争 (1)法定医保框架内的竞争 从以上立法来看，竞争首先成为了德国医保改革领域的关键词。

管理体制立法必须适应制度模式，这是一个基本原则。在自由放任的市场经济体制转向政府宏观调控下的市场经济体制过程中，法律调整经济的方式必然发生重大的变化。

这意味着法定医疗保险不是国家直接实施的职能，医保基金会经注册后具有独立的法律地位，无需听从国家的行政指令，可以以自己的名义履行职能。2.医疗费用结算 自1991年《医院筹资法》(Krankenhausfinanzierungsgesetz)和1993年《健康结构法》颁布后，医院通过双重体系来筹集资金：国家投入固定资本，医院自行筹集流动资本和人力资本。

因此，《健康结构法》在改革第二阶段引入了风险结构平衡计划(Risikostrukturausgleich)，该计划对全德国所有的基金会由于家庭成员参保数量以及参保人年龄和性别差异等造成的财政差距进行补偿。(20)因此，虽然在医疗保险领域引入竞争不能简单地理解为在这个领域运行如奥巴马医改前的美国式医保市场机制，使参保人从利己的角度自由出发选择低成本高效用的解决方案，但是无论如何克服国家集中给付的低效率，在现有保险制度下保证经办机构最大的理性活动空间一直都是德国立法者想要实现的目标。与德国医改之前采用按服务项目的事后补偿方式不同，医院在这种方式下失去了定价和收费的自主权，其收入方针发生了根本改变，即从最大限度地增加收入，变为按DRG规定收取费用。(18) 毫无疑问，自由竞争是市场经济的本质属性，市场主体的自由竞争权是一种私法权利，设置这种权利的经济法意义在于按照优胜劣汰的法则配置社会资源。

(一)管办分离 我国《社会保险法》将新型农村合作医疗确定为我国社会医疗保险体系的组成部分，但是将管理办法授权给国务院规定。(一)从基尔特互助组织到自治管理的公法机构 1.历史考察 德国1988年颁布的《健康改革法》(Gesundheitsreformgesetz)将法定医疗保险的运营机构定位为自治管理的、具有权利能力的公法法人(rechtsfhige Krperschaft des ffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung)，并按照参保人的类型划分为普通地方医保基金会(AOK)、企业医保基金会(BKK)、手工业医保基金会(IKK)和替代保险基金会(Ersatzkasse)。

改革的目的是在公法领域引入私人竞争，如果将法定医保服务作为一项公法主体实施的给付行政行为，那么这种竞争易于理解：给付行政的专业化与覆盖面的要求使委托行政成为了行政触角的延伸。尽管这些改革在德国的医疗服务领域曾经引起过小规模的震荡，甚至遇到了轻微的抵制，但是经过医保机构和医疗机构多年的博弈，改革取得了积极的效果。

从经济理性人利己的角度出发，医疗给付机构也不希望存在竞争。以从基本医保剥离出的大病医保为例，很多试点地区都采用了基本医保基金购买商业大病保险的做法，在保险市场上公开招标，遴选优质的商业保险公司经办。

公立医院从联合会那里获得治疗项目一揽子费用(Fallpauschalen)和特殊项目费用。另一方面，新生帝国的统治者们惧怕社会民主主义的泛滥与由此爆发的底层革命，出于平衡雇主与雇员利益的需要，俾斯麦政府1884年用立法的方式确定了原有医保基金会的地位，并规定医保费用由雇主和雇员按一定比例承担，就此建立了第一个现代意义上的社会医疗保险体系。但是长期来看，必须划清社会保险与商业保险的界限，将竞争贯彻在社会保险参保、对医疗机构的选择以及费用结算的全过程中。本文认为，中德两国的社会医保经办机构法律改革面临着共同的社会问题和社会需要，从社保模式的选择来看，两国也存在着共通之处，这一切使比较法研究成为了可能，德国近年来的医保法制改革对中国相关领域问题的研究无疑具有较大的启迪意义与参考价值。

①除了普通地方基金会在1883年的《工人医疗保险法》颁布之前就已经建立起一个网络外，所有经办机构的法律特征都来源于手工业医保基金会，而这种基金会则是在中世纪互助合作社和同业行会的基础上发展而来的。此项计划1999年正式实施，各医保基金会的财政差距得到了一定的平衡。

(11)Muckel, Sozialrecht, Munchen, 2006, S. 56. (12)Becker/Kingreen, SGB V-Kommentar, München, § 175, Rn. 6ff. (13)GKV-Monatswerte, Januar-April 2013(Ergebnisse der GKV-Statistik KM1 Stand: 2. Mai 2013), Bundesministerium für Gesundheit. (14)SGB V § 147ff. (15)以德国社会法上的形成请求权为例，根据《社会法典》第一编第13条，法定医疗保险机构有义务依据本法向参保人提供所有社会保障事项的信息，包括告知负责社会给付的机关名称以及所有对信息索取人有益的、提供机关能够解答的事实问题和法律问题。宪法法院经审理后认为，根据《基本法》第104a条第1款和第120条第1款第4句，联邦政府有义务为社会保险发放补贴，减轻社会保险的筹资压力。

在这样的制度设计下，德国医疗产品由两方社团通过社会化的谈判确定，这避免了医疗市场上单个医生无力与处于强势地位的保险机构对抗的缺憾，也保障了产品定价的专业化与科学化。2.小结 从法律地位来看，德国医保经办机构从游离于体制之外的社会组织发展成为公权力认可的间接行政主体。